医案随笔：柴归汤治疗桥本氏甲状腺炎案

患者，女，42岁，2024年12月3日就诊。

主诉：反复乏力、畏寒伴情绪低落半年余，加重1月。现病史：患者半年前因家庭变故出现持续性疲劳，嗜睡明显，冬季畏寒尤甚，情绪焦虑伴间断性腹胀、便秘，体重增加8kg。外院检查示：FT3、FT4正常，TSH 6.8mU/L（↑），TPOAb 620IU/mL（↑），TGAb 450IU/mL（↑），甲状腺超声提示弥漫性低回声。西医诊断为“桥本甲状腺炎甲减期”，予左甲状腺素钠（50μg/d）治疗1月，症状改善不显著，遂求诊中医。刻下症：面色萎黄虚浮，表情淡漠，语声低微，乏力嗜睡，畏寒肢冷（尤以腰膝为甚），腹胀便溏，月经量少色暗、夹血块，舌淡胖边有齿痕、苔白腻，脉沉细迟。

辨证分析：本案患者为中年女性，情志刺激（家庭变故）为诱因，核心症状群符合“本虚标实”病机：本虚：乏力、畏寒、便溏、舌淡胖齿痕——脾肾阳虚，阳气不运；标实：腹胀、月经血块、苔白腻——痰湿内停，气滞血瘀。辨证属脾肾阳虚、痰湿瘀阻，兼肝郁气滞。

治法：舒肝健脾，活血祛瘀

方药：柴归汤加减

处方：柴胡12g 黄芩9g 姜半夏9g 党参10g 炙甘草6g 当归10g 川芎9g白芍10g 白术12g茯苓15g 泽泻12 g干姜6g 大枣10枚。随症加减，连续服用3个月后复诊，期间监测甲状腺功能及抗体。

方剂分析：柴归汤为《伤寒论》小柴胡汤与当归芍药散合方，具有疏肝解郁、健脾化湿、调和气血之功，契合桥本氏甲状腺炎“肝郁脾虚、痰湿瘀阻”核心病机。小柴胡汤条文（《伤寒论》第96条）“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。” 患者虽无典型“往来寒热”，但“情绪低落、表情淡漠”属“嘿嘿不欲饮食”范畴（情志抑郁致肝气郁结）；“腹胀”对应“胸胁苦满”（肝经循行胁肋，肝郁克脾则腹胀）；小柴胡汤调和少阳枢机，解郁散结，针对免疫紊乱（抗体升高）的核心病机。当归芍药散条文（《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》）“妇人怀娠，腹中㽲痛，当归芍药散主之。”原文虽针对妊娠腹痛，但核心病机为“肝脾失调、气血瘀滞夹湿”。患者腹胀、便溏（脾虚湿停）、月经血块（血瘀）、舌胖苔腻（痰湿），均符合“肝脾不调、气血瘀滞夹湿”之象；

     小柴胡汤解郁散结以调免疫，当归芍药散健脾化湿活血以治痰瘀，两方合用可改善甲状腺局部免疫微环境，调节抗体水平，同时缓解甲减症状。

疗效追踪：

二诊（2025.3.6）：

      中间两次复诊，加附片6g，症状明显改善，乏力减轻大半，畏寒缓解，腹胀消失，大便成形，情绪转佳，体重下降3kg；检查：TSH降至4.2mU/L（↓），TPOAb 480IU/mL（↓），TGAb 320IU/mL（↓）；舌脉：舌淡胖减轻，齿痕减少，苔白腻转薄，脉沉细（较前有力）。

续服柴归汤原方，加附子减至3g，加仙灵脾10g温补肾阳以助气化。

三诊（2025.6.2）：

    TSH稳定在2.8mU/L（正常范围），TPOAb 350IU/mL，TGAb 280IU/mL；月经量增多、色转红，情绪平稳，体重恢复至病前水平；舌淡红、苔薄白，脉沉缓有力。改为隔日服药巩固疗效，嘱适碘富硒饮食、情绪调节。

按语：

     本案取效较好，体现了中医“治病求本”与“调和阴阳”的核心思想，方证病机契合，桥本氏甲状腺炎以肝郁脾虚为本，痰湿瘀阻为标，柴归汤通过疏肝解郁、健脾化湿、调和气血，既针对症状（乏力、腹胀），又调节免疫（降低抗体），实现“标本兼治”。 现代研究证实，小柴胡汤可调节Th17/Treg免疫平衡，抑制自身免疫反应；当归芍药散能改善微循环、降低炎症因子（如IL-6），二者合用符合桥本氏甲状腺炎“免疫调节+抗炎”的治疗需求。

      在桥本氏甲状腺炎的治疗中，中医治疗优势在于改善体质、减少复发，配合LT4替代治疗可实现“功能恢复+免疫稳定”的双重目标。柴归汤治疗桥本氏甲状腺炎的核心在于“调肝脾、化痰湿、和气血”，适用于甲减期脾肾阳虚兼痰湿瘀阻证，临床需根据个体差异灵活加减，长期服用可显著改善症状并调节免疫指标。

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中医科简介

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      南阳市中心医院中医科，成立于1949年，曾涌现出李鸣皋、吴林鹏、傅书勤、张国敏、郑均山、杨磊、付丽丽、陈宇飞、毛秉豫等众多国家和省市级名中医。科室在李向辉主任和崔爽副主任医师的带领下充分发挥中医特色优势，围绕“未病先防，既病防变，瘥后防复”的治未病理念，开设中西医结合消化病、糖尿病两个亚专业，开展对消化病、糖尿病及其慢性并发症、肿瘤、高血压、中风后遗症及慢性支气管炎等疾病的中西医综合管理与治疗。

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 供稿|南阳市中心医院中医科

  中医，让健康更简单！

文稿|张远辉、李向辉

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